Questionnaire médical

Nom et Prénom du patient :

Date de naissance :

Adresse – Ville :

Tél :

Motif de consultation :

Dentaire :

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

OUI

NON

Depuis quand ?

Lesquels ?

Pourquoi ?

Nom du médecin traitant :

Tél. :

Etes-vous fumeur ?

OUI

NON

Nombre de cigarettes/jour ?

Dentiste traitant (si adressé) :

Avez-vous une des affections suivantes ?

Cardiaque/vasculaire

hypertension

angine de poitrine

infarctus

souffle cardiaque

rhumatisme articulaire aigu

Diabète

Etes-vous diabétique?

Si oui, êtes-vous suivi?

Votre diabète est-il équilibré?

Hépatique

Hépatite virale

OUI

NON

date :

Allergie

Etes-vous asthmatique?

OUI

NON

Etes-vous allergique?

OUI

NON

aux pénicillines

OUI

NON

à d’autres médicaments

OUI

NON

lesquels ?

à des métaux

OUI

NON

lesquels ?

à des produits?

OUI

NON

lesquels ?

quel type d’allergie ?

Digestive

brûlures d’estomac

ulcère

Nerveuse

dépression

crises nerveuses (épilepsie)

Rénale

insuffisance rénale

hémodialyse

Sanguine

Hémophilie

OUI

NON

Saignez-vous beaucoup après une coupure?

OUI

NON

Avez-vous déjà eu des extractions?

OUI

NON

Complications ?

Autres maladies :

Etat physiologique

Etes-vous enceinte?

OUI

NON

Irradiations

Avez-vous été irradié?

OUI

NON

Traitement par rayon X ?

OUI

NON

Ostéoporose

OUI

NON

Traitement Hormonal Substitutif ?

OUI

NON

Traitement Biphosphonates ?

OUI

NON

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Dentiste Paris 15 - Dr Jérôme NOEL

Pose d'implants dentaires, soins des gencives (Parodontologie), Prothèse esthétique à Paris 15

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